Formulaire de remboursement pour les titulaires de cartes

Appellatif*

Informations sur la transaction

Date de la transaction*

Nom et adresse du commerçant auprès duquel la transaction a été réalisée:

Justificatif de la transaction*
Copie du relevé de carte de crédit* ou, pour les cartes de débit, de l’extrait de compte

 

Par la signature de ce formulaire, vous confirmez ce qui suit:

  1. Avoir rempli ce formulaire de manière véridique et complète.
  2. Avoir lu, compris et accepté l’intégralité des «Conditions générales régissant la garantie de change DCC» annexées au formulaire.
Déclaration sur la protection des données
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